(서식5-1)개인 후보자용

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명			(한 자)
주민등록 번 호	-		(전화번호)
			(메일)
국 적	대한민국
주 소	서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
직 업		소 속
직 위		등급 (직급․계급)		근무기간
				년 월
공적요지(50자 내외-공백포함)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
작성자 : (인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항

한국경영학회 회장 귀하

(서식5-2)기관 후보자용

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

기관명			(영 문)
사업자 등록번호			(홈페이지)
연락처	(전화번호)		(이메일)
대표자	(한글) (한자)
주 소	(본사) 서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
	(공장) 서울특별시 ○○구 ○○동 ○○
주제품
구분		대기업( ), 중소기업( ), 기타( )
매출액(최근 3년간)		당해연도 2년 전		당해연도 1년 전	당해연도
		만원		만원	만원
수출액		만달러		만달러	만달러
공적요지(50자 내외-공백포함)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일
작성자 : (인)

과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 연 혁
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항
- 지원 기업이 이룬 혁신 성과 중심으로 작성해주세요.

한국경영학회 회장 귀하

(서식6-2)

개인정보 수집·이용 동의서

(장관표창 후보자용)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천 제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인 2. (수집하려는 개인정보의 항목) - 개인정보 항목 : 성명(단체명, 한자), 주소, 직업, 소속, 직위 및 등급(직급,계급), 근무기간, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적, 과거포상 - 민감정보 항목 : 징계, 형벌 (해당 시에 수집·이용) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)
위와 같이 2023. . .일 민감정보(해당 시)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

	< 고유식별정보(주민등록번호) 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 장관표창 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 추천제한사유 해당여부 확인, 공개검증 및 공적심사, 장관표창 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 고유식별정보 항목) 주민등록번호 / 사업자등록번호 3. (수집근거) 정부 표창 규정 제27조(대통령령 제31380호) 4. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 표창기록부는 영구, 표창추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유

위와 같이 2023. . .일 고유식별정보(주민등록번호)를 수집·이용하는데 동의하십니까?
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	성명	(서명)

(서식8)공무원의 경우에만 작성

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관			2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5) 주민등록번호
	한자		6) 군 번(군인)
7) 구 분	■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 사망

공무원의 종류	재 직 기 간		8)고용직	～ ( 년 월 일)
9)일 반 직			10)별정국	～ ( 년 월 일)
11)기능직				～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮		년 월 일

12)제외기간	휴직: ~ ( 년 월 일)		직위해제: ~ ( 년 월 일)
합 계 ㉯		년 월 일

13) 실재직기간 (㉮ - ㉯)	년 월 일	14) 추천훈격

15) 징계,형벌 (일반사면된 기록은 제외)		종 류			일 자	16) 과거포상 (장관표창 이상)		포 상 명			수여일자
17) 작 성 자 (인사담당자)						18) 확 인 자 (인사담당관)
직급			성명			직급			성명
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 19) 기 관 명 : ( 직인 )