【붙임】

서 약 서

본인은 방송통신위원회에서 추진하고 있는 방송광고판매대행사업자의 재허가 심사위원 후보자 추천과 관련하여, 아래 사항을 확인하고 서약합니다.

- 아	래 -

1. 방송통신위원회에 제출한 자료를 사실에 따라 작성하였습니다.

2. 방송통신위원회에서 추진 중인 방송광고판매대행사업자 재허가 업무가 종료되기 전까지 재허가에 영향을 줄 수 있는 어떠한 행동이나 발언도 하지 않겠습니다.

2020년    월    일

소속 및 직위 :

생년월일 :

성        명 :	(인)

방송통신위원회 귀중

이 력 서				사 진 (3㎝×4㎝)
소속 및 직위
성 명		생년월일
배 우 자 명		생년월일
연 락 처	사무실) 휴대전화) e-mail)
주 소
주 요 학 력
주 요 경 력
주요 연구실적

결격사유 확인을 위한 세부 경력

①-1. 2015년 8월 22일 이후 본인 근무 내역

법인명	재직기간	직책	주요 업무

①-2. 2015년 8월 22일 이후 배우자 근무 내역

법인명	재직기간	직책	주요 업무

② 2015년 8월 22일 이후 본인 또는 배우자가 특정법인의 100분의 1 이상 지분을 소유한 내역

소유자	지분소유 법인명	소유 기간	법인의 주요 업종

③-1. 2015년 8월 22일 이후 방송사업자 시청자위원‧시청자평가원 활동 내역

법인명	활동 기간	활동 내역

③-2. 2015년 8월 22일 이후 자문 또는 용역 수행을 위한 계약 체결 내역

법인명	자문 또는 용역 수행 기간	과제명

* 자문 또는 용역 수행을 위한 계약 : 일정 기간을 정하여 법률․정책․경영․회계 등 법인 운영과 관련된 사항에 대하여 전문적인 의견을 제시하기 위한 계약

개인정보수집동의서

<개인정보 수집․이용>

o 개인정보 수집 이용 목적 : 방송광고판매대행사업자 재허가 심사위원회 구성

o 수집하는 개인정보 항목 : 성명(배우자 포함), 생년월일(배우자 포함), 소속 및 직위, 이메일주소, 휴대전화번호, 주소, 학력, 경력, 연구실적, 주식보유내역

o 보유 및 이용기간 : 심사위원 위촉 시 - 재허가 심사 종료 후  6개월 (미위촉 결정 시 즉시 파기)

o 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있으며, 이 경우 심사위원으로 위촉되지 않을 수 있음을 알려드립니다.

▷ 개인정보 수집․이용 동의여부   동의 □     미동의 □

소속 :                  성명 :            (서명)