지  원  서

공모 직위명		중소벤처기업연구원 원장
사진부착 (3.5㎝×4.5㎝) 최근 6개월 이내			인 적 사 항		성 명	[한글]						[한자]					[영문]
					주민번호	-
					주 소	* 실거주지
					본 적	* 신원조회 시 필요
					전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -							[휴대폰]					[E-mail]
학력사항	기 간				학 교 명				전 공					소재지		평점/만점				학 위
	년 월~ 년 월				고등학교
	년 월~ 년 월				대학교											/
	년 월~ 년 월				대학원				(세부전공: )							/
	년 월~ 년 월				대학원				(세부전공: )							/
	최종학위 논문 주제
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제 (면제시 사유 : )
	군 별				계 급				복무기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류			취득년월일						어 학	외국어명				점 수				검정기관
경력사항	근무처		근무부서				직위	담당업무				근무기간							퇴사사유
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◦ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 順 작성)

구 분	제 목	게재 년월	기관
논 문

※ 주요업적 중심으로 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

◦ 관련분야 국가발전 기여 업적

◦ 연구, 포상실적 등 기타 업적

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일

지  원  자 :                (서명)

직무수행계획서

※ 중소벤처기업연구원의 발전방향 및 운영방침, 경영혁신계획 등을 상세히 기술하여
주십시오. (분량 : A4용지 10매 이내)

※ 제출된 직무수행계획서는 중소벤처기업부장관과 체결하는 경영성과협약에 포함될
수 있습니다.

자기소개서

※ 귀하의 주요경력 및 업적을 중심으로 구체적으로 기술하여 주십시오.
(분량 : A4용지 3매 이내)

개인정보의 수집·이용·제공 동의서

□ 본인은 중소벤처기업연구원 원장 공모 신청과 관련하여 중소벤처기업연구원 임원추천위원회가 본인의 개인정보를 수집·이용, 제3자에게 제공 및 조회하고자 하는 경우에는「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집·이용) 제1항 제1호, 제17조(개인정보의 제공) 제1항 제1호, 제23조(민감정보의 처리 제한) 제1호, 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 중소벤처기업연구원이 본인의 개인정보를 수집·이용·제공·조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

￭ 수집·이용 목적 : 원장 후보자 심사 등 관련 자료로 활용하거나 기타 법령상 의무이행

￭ 수집·이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 현주소, 출생지, 이메일, 본인휴대폰, 비상연락처, 학력·경력사항

- 선택항목 : 병역사항, 자격사항, 관련분야 논문발표 등 업적, 주요연구 및 업무수행실적

￭ 보유·이용기간 : 본 동의서를 제출한 시점부터 중소벤처기업연구원 원장 임명 시 까지

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 임원 임명이 제한될 수 있습니다.

2. 제공·조회에 관한 사항

￭ 제공·조회대상 기관 : 중소벤처기업부 등 원장 임명 관련 정부기관

￭ 제공·조회 목적 : 원장 후보자 심사 등

￭ 제공·조회할 개인정보

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 현주소, 출생지, 이메일, 본인휴대폰, 비상연락처, 학력·경력사항

- 선택항목 : 병역사항, 자격사항, 관련분야 논문발표 등 업적, 주요연구 및 업무수행실적

￭ 제공·조회받은 자의 개인정보 보유·이용 기간 : 본 동의서를 제출한 시점부터 중소벤처기업연구원 원장 임명 시 까지

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의 및 인사담당기관의 면담을 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 임원 임명이 제한될 수 있습니다.

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2024년     월     일

성  명 :           (인)

중소벤처기업연구원 임원추천위원회 귀중