[서식 1] 참여 신청서

연구참여 신청서

1. 참여사업

참여부문(1개만 선택)	수요 및 편익 추정( )		기술적 검토 및 비용 추정( )
사업명 (아래 사업명 참조)	참여 희망 조사과제 1순위	과제명 정확히 기입
	참여 희망 조사과제 2순위	과제명 정확히 기입
신청기관

- 연구책임자

연락처	이름	반드시 기입
	전화번호	필수항목
	휴대폰
	E-mail	필수항목

- 계약관련 담당자

연락처	이름	반드시 기입(반드시 계약진행 담당자 기입)
	전화번호	필수항목
	휴대폰
	E-mail	필수항목

※ 참여부문은 ①수요 및 편익 추정, ②기술적 검토 및 비용 추정 중 한 개 부문만 참여할 수 있습니다.

※ 참여사업은 최대 2개 사업(2 순위)까지 명기할 수 있습니다.

2. 기관 일반현황

기 관 명		대 표 자
주 소
전 화 번 호
회 사 설 립 년 도	년 월
해당부문 종사기간	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
주요연혁

3. 유사용역 수행실적 (자세히 기입)

※ 외부연구진 선정 이후 실적제출 필요

구분	최근 참여과제(3년)(완료과제)		번호	분야3)	과제명	발주기관 (LOMAC/ LIMAC 등)	수행기간 (년월~년월) (최근 3개년)
연구 책임자 실적 (수요/기술)	가. 타당성 조사	지방재정법 타당성조사	1
			2
		예비타당성조사 등1)	3
			...
	나. 타당성검토	지방공기업 타당성검토2)
	다. 논문	해외학술지 (SCI/SSCI/SCIE)
		등재지
	라. 설계	기본설계
		실시설계
		그외
전문 기관 실적 (기술)	가. 타당성 조사	지방재정법 타당성조사	1
			2
		예비타당성조사 등1)	3
			..
	나. 타당성검토	지방공기업 타당성검토2)
	다. 설계	기본설계
		실시설계
		그외

주: 1) 예비타당성조사 등: (공공기관) 예비타당성조사, 타당성 재조사, 적격성 (재)조사, 제안서 검토, 수요예측 재조사, 타당성 분석

* 유사용역 실적은 '국가재정법' 예비타당성조사·타당성 재조사, '공공기관 운영에 관한 법률'의 예비타당성조사, '사회기반시설에 관한 민간투자법' 적격성(재)조사·제안서 검토·수요예측 재조사·타당성 분석

2) 지방공기업 타당성검토: ｢지방공기업법｣에서 정한 전문기관(지방공기업평가원)에서 수행한 타당성 검토

3) 사업 분야: 건축/산업단지/체육관/문화/공원 등

4) 전문기관 실적은 기술적 검토 및 비용추정 부문으로 신청한 기관만 작성함

※ 동 실적(최근 3년 이내 완료한 과제 기준)은 외부연구진 선정 시 정량적 평가항목에 해당하므로 충실히 기재하길 바랍니다.

- 기술적 검토 및 비용추정 부문에 신청한 연구책임자는 상기 표에 연구책임자 실적과 전문기관 실적을 중복 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 연구책임자 인적사항 및 경력

1. 전문분야		전문분야				세부전공분야
2. 인적사항	성 명					생년월일
	연 락 처	휴대전화)
3. 직장현황	직장명			부 서				담당업무
	직 위			직 급
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호				e-mail
4. 학력사항	학위취득 년월	출신학교		전공	세부전공		학위 논문 제목
		(박사)
		(석사)
		(학사)
5. 자격증	취득년월	자 격 증 명					인가･관리기관
6. 경력사항	총 경력기간		년 월
	근 무 기 간		근 무 처				업무 분야

5. 타당성 조사 참여인력 구성

번호	구분	성 명	생년월일	소속	직급	전공 및 경력
						전공/ 분야	학위	자격증
1	연구 책임	홍길동	600101	oo대학교 oo엔지니어링			박사 (2000.01. (취득일))	기술사 (2000.01 (취득일))
2	연구 보조원	홍길동	700101	oo대학교 oo엔지니어링			박사 (2000.01. (취득일))	기술사 (2000.01 (취득일))
3
...

※ 반드시 본 조사과제 투입인력 대상을 작성하기 바라며, 만약 과제 진행중에 연구진이 변경될 경우 지방투자분석센터와 협의해야 합니다.

본인은 한국지방재정공제회 지방투자분석센터에서 추진되는 조사사업에 참여를 희망합니다. 작성한 내용이 허위일 경우 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

00. 00 . 00.

작 성 자 :                □

[서식 2] 사전용역 미참여 확인서

연구참여 신청사업 사전용역 미참여

확   인   서

본 기관은                            사업의 사전용역에 참여한 사실이 없음을 확인합니다.

년    월   일

확인자(기관)                         (인)

─────────────

한국지방재정공제회 이사장 귀하